Dr. Srđan Jerković prije mjesec i pol dana prešao je s rukovodeće pozicije na hitnom prijemu u pulskoj Općoj bolnici na mjesto ravnatelja Zavoda za hitnu medicinu Istarske županije - dakle, iz bolničke u izvanbolničku hitnu službu u kojoj je i prije radio kao liječnik. Kako sustav poznaje iz obje perspektive, s više od dva desetljeća rada s hitnim pacijentima, čvrsto vjeruje da bez spajanja ovih dviju službi koje su neprirodno razdvojene u zadnjoj reformi hitne medicinske pomoći neće biti napretka. Štoviše, čitav zdravstveni sustav treba čvršće povezati, smatra dr. Jerković koji to pokušava postići i medicinskim videokonferencijskim sustavom koji je već kao pilot-projekt uveo u pulskoj bolnici, a sada u njega planira uključiti i druge pružatelje zdravstvenih usluga, prvo u Istri, a onda i šire.
- Kad sam krenuo na objedinjavanje i suradnju, cilj mi je bio da zdravstvene ustanove poboljšaju funkcionalnost, da pacijentu pružimo bolju uslugu, a da troškovi ostanu isti ili da ih čak smanjimo. Dosadašnji "razdvojen" način rada bolničke i izvanbolničke hitne službe rezultira velikim nesrazmjerom financiranja, kadrovskih kapaciteta i učinkovitosti. Funkcionalno spajanje hitnih službi je logično rješenje da bi se ravnomjerno rasporedio posao, a hitni pacijent dobio kompletnu uslugu, od mjesta gdje ga preuzme tim hitne službe do hospitalizacije odnosno otpuštanja iz bolnice. Sve to treba raditi jedna služba. U Hrvatskoj, recimo, u izvanbolničkoj hitnoj radi oko 740 liječnika, a u bolničkoj hitnoj oko 245, dok je medicinskih sestara odnosno tehničara 1.460 prema 600! A skrbimo o istim bolesnicima, jer prvi dovoze pacijente ovima drugima.
Nastavak reforme
- Dnevno kroz hitni prijem u pulskoj bolnici prođe oko150 pacijenata, ljeti i do 350, a takvih "hodajućih" pacijenata je u ispostavi pulske izvanbolničke hitne jedan do dva dnevno. Pulska ispostava ne radi ambulantu, dok ostale rade, i svi bolesnici se slijevaju na hitni trakt u pulsku bolnicu. Podržavam činjenicu da bi hitne medicinske službe trebale zbrinjavati hitne bolesnike, ali u sustavu gdje ostale komponente ne funkcioniraju, gdje ne postoje centri obiteljske medicine koji su bili u planu, to je moguće jedino na štetu bolesnika, što ne dolazi u obzir, ili nastaviti ovako i zbrinjavati i hitne i nehitne bolesnike prema stupnju hitnosti.
Naravno, reorganizacijom hitne službe u Hrvatskoj desili su se i vrlo pozitivni pomaci u smislu standardizacije postupaka , organizacije rada i opreme (Hrvatski indeks za prijem hitnih medicinskih poziva, trijaža, komunikacijski sustavi poput TETRA-e, medicinski automobili i oprema, standardi edukacije). Reorganizacija hitne na pola je puta i treba je nastaviti u smjeru funkcionalnog spajanja svih hitnih službi.
- Hoće li se te službe i fizički spojiti, da u novoj pulskoj bolnici, kad se izgradi za dvije godine, budu pod istim krovom?
- Nije važno biti pod istim krovom, važan je način funkcioniranja. Izvanbolnička hitna ima ispostave po Istri koje tamo i ostaju, ali plan je da pulska ispostava prijeđe u hitni trakt nove bolnice. To su trendovi u zdravstvu. Jedan od strateških ciljeva Hrvatskog zavoda za hitnu medicinu do 2020. godine jest organizacija cjelovitog sustava tj. funkcionalno povezivanje bolničke i izvanbolničke hitne službe. Takav nastavak reforme hitne medicine traže i poslodavci u zdravstvu u svom otvorenom pismu mandataru Vlade. Mi u Istri u to smo krenuli još prije tri godine, koliko nam je zakonski okvir dopuštao. Morat ćemo se spojiti, ali prije toga treba donijeti zakonski okvir. Uvest će se i novo zanimanje - paramedik ili hitni medicinski tehničar, zvanje koje će neki vjerojatno automatski dobiti s obzirom na radni staž, ali će biti i formalnog obrazovanja. Paramedik će uglavnom biti u vozilu hitne pomoći, a liječnici će na teren samo kad je to neophodno. Liječnici su skupi i sve ih je manje i radit će uglavnom u bolnicama. To je višegodišnji proces, neće to ići od danas do sutra.
- U svijetu je to već poznat model. Popunjava li se hitna služba još teže liječničkim kadrom s obzirom na uvjete rada?
- Velika je fluktuacija kadrova. U Hrvatskoj nedostaje oko 4.000 liječnika što i mi osjećamo. Mladi liječnici znaju da sa svojom diplomom mogu vani raditi za znatno veća primanja, bolje uvjete rada i bolje mogućnosti napredovanja. S druge strane, u Hrvatskoj danas mogu birati specijalizaciju u bolnici, ali to je očito mnogima nedovoljan motiv za ostanak. Zavod za hitnu medicinu stalno "gubi" liječnike. Dođu k nama, educiramo ih za hitno zbrinjavanje pacijenata, ali oni nakon par mjeseci odu ili vani ili na neku specijalizaciju. Velika fluktuacija kadrova nije dobra s aspekta kontinuiteta edukacije i rada, jer posao hitnjaka nije jednostavan. Ne možemo, međutim, zaustaviti sustav zato što nemamo doktora i ako je netko od liječnika bolestan ili je otišao na specijalizaciju, a ne možemo mu naći zamjenu, jer na tržištu nema nezaposlenih liječnika, taj ćemo posao rasporediti na sve nas ostale i odraditi prekovremeno. Problem će nastati ako se broj liječnika i dalje bude smanjivao, što je trenutni trend koji treba odmah zaustaviti.
- Kako će Vaš odlazak nadoknaditi na hitnom prijemu u pulskoj bolnici?
- Potpisali smo ugovor o poslovnoj suradnju s Općom bolnicom i kolege iz svih ispostava županijskog Zavoda za hitnu medicinu koji to budu željeli moći će raditi i na bolničkom hitnom prijemu. Bolnici nedostaje liječnika hitne medicine, sada ih je tamo samo troje, a trebaju ih 12, pomažu se sa specijalizantima i drugim specijalistima koji tada moraju napustiti matični odjel što nije uvijek jednostavno. I ja idem u subotu prekovremeno odraditi smjenu na bolničkom hitnom traktu. Prekovremeni rad i putni troškovi bit će plaćeni, a mladim kolegama to će biti vrijedno iskustvo, stjecanje novih znanja i, što je najvažnije, uhodavanje za buduće objedinjavanje službe.
- Treba li Istri helikopterska ekipa hitne pomoći?
- Mogu biti subjektivan: kao student sam se godinama bavio padobranstvom a moj mlađi sin završava školovanje za civilnog pilota, tako da mi je letenje prirodni ambijent. Helikopterska hitna služba malim i medicinski opremljenim helikopterima koji mogu sletjeti gotovo bilo gdje i pokupiti bolesnika je odlična stvar za Hrvatsku, osobito za otoke i mjesta jako udaljena od bolnica, ali nama u Istri u sadašnjoj ekonomskoj situaciji nije neophodna, jer smo Ipsilonom brzo u Rijeci, za oko sat vremena ili manje, ovisno otkud krećemo. Dok sam radio na anesteziji, ponekad smo vojnim helikopterima premještali bolesnika u drugu ustanovu, slijetali su u krugu pulske bolnice. Ali tih situacija nije bilo mnogo.
- Razvijate sustav videokonferencije. Pojasnite kako to funkcionira?
- Riječ je o sustavu koji smo nazvali Medlink, a više informacija može se pogledati na adresi www.medlink.hr. Ukratko, to je videokonferencijsko rješenje za zdravstvo koje omogućava brzo i sigurno povezivanje liječnika i pacijenata korištenjem računala, pametnih telefona i tablet uređaja. Omogućava interdisciplinarnu videokonferenciju u HD kvaliteti, bez obzira gdje se sudionici nalaze: u bolnici, ambulanti, kod kuće ili negdje vani. Tako se uklanja faktor udaljenosti i vremena, a osim komunikacije "licem u lice" (teleprisutnost), korisnicima je omogućena i suradnja dijeljenjem i označavanjem sadržaja uz zajedničko komentiranje medicinskih nalaza. Videokonferencijske tehnologije, sposobnošću da dosegnu i najudaljenije bolesnike i povećaju iskoristivost zdravstvenog kadra, postaju dio mnogih zdravstvenih organizacija. Zdravstveni sustavi diljem svijeta suočavaju se s pitanjem kako osigurati dostupnost kvalitetne skrbi u situaciji rastuće potražnje i ograničenih resursa. Sve starija populacija, sve veći broj kroničnih bolesnika, neravnomjerna teritorijalna dostupnost zdravstvene skrbi, uz kadrovsko i financijsko stanje zdravstva, zahtijeva nov pristup u radu.
Postojeća mreža hitne medicine i kadrovski kapaciteti ne osiguravaju stalnu prisutnost liječnika u svim ispostavama. Neželjeni ishodi pred vratima nekih ispostava hitne medicine detektirali su problem tzv. zatvorenih vrata hitne, kada jedini područni tim ode na hitnu intervenciju ili transport hitnog bolesnika u bolnicu. Taj problem može se dijelom odmah riješiti spomenutom videokomunikacijom među svim ispostavama izvanbolničke hitne i bolničkog Centra hitne medicine, čiji liječnik može pomagati sve udaljene lokacije kada tamo nema liječnika, također biti i podrška mobilnim timovima. Isto tako palijativni i kronični bolesnici često koriste resurse hitne medicine. Mogućnost istovremene komunikacije s liječnikom Centra hitne medicine u bolnici i palijativnom službom značajno će povećati efikasnost rada mobilnih timova izvanbolničke hitne u smislu smanjenja dovoženje nehitnih bolesnika u bolnicu kojima se sva potrebna terapija može dati i kod kuće, sukladno algoritmima koji se upravo donose u suradnji s palijativnom službom Istarskih domova zdravlja i preporukama Hrvatskog zavoda za hitnu medicinu.
- Koliko košta taj sustav za računalno umrežavanje liječnika? Tko će to financirati?
- Od američkog proizvođača smo dobili klijentski softver, a server smo iznajmili i na njemu podigli cloud. Također smo dobili pristup razvojnim alatima da sve možemo prevesti na hrvatski, a aplikacije dodatno prilagoditi potrebama hrvatskog zdravstva koje se razlikuje od američkog. Sustav koji trenutno radi dosad nas je koštao nula kuna, nas par na tome radimo volonterski, a troškove najma servera i serverskog softvera platili su naši sponzori. Dugoročno treba investirati u vlastitu opremu. Županijski Zavod za hitnu medicinu nema novca da to sam kupi pa tražimo sponzore, a očekujemo i pomoć Županije. Pacijentima kojima pristup odobrava njihov liječnik, usluga je potpuno besplatna. Isto želimo da bude i liječnicima. Slični servisi se nude i vani, u Njemačkoj ista usluga košta oko tisuću eura godišnje po korisniku, ali mi smo dobili sponzorstvo i dvadesetak korisnika uspjeli besplatno uključiti.
Plan nam je da imamo vlastiti sustav u koji bi uključili sve liječnike u Istri uz trošak od 20-30 kuna mjesečno, da platimo održavanje sustava. Liječnici neće morati kupovati specijalnu opremu, koja bi po ordinaciji za HD kvalitetu bila oko 60 tisuća kuna. Ovako im treba samo kamera koja košta 600-800 kuna, računala već imaju, a softver i pristup sustavu ćemo im dati besplatno. Uštedjet će se više od 90 posto novca a za istu funkcionalnost. Na taj način ćemo demokratizirati telemedicinu, da svatko može ući u sustav. Sada morate doći u bolnicu, u posebnu sobu gdje je instaliran sustav telemedicine i odraditi telemedicinsku konzultaciju s klinikom ili drugom bolnicom. A što je s nonicom koja nepokretna živi na selu i ne može se mrdnuti s kreveta? Doći će njezin doktor, palijativni tim ili patronažna sestra, njima mobitel postaje telemedicinski terminal i istovremeno će moći razgovarati s bolničkim specijalistom, palijativcem, onkologom… Naravno, tamo gdje je hitnoća stiže tim hitne službe i odrađuje svoj posao.
- Tko je sve već umrežen u Medlink?
- U pulskoj bolnici su spojeni hitni prijem, interna medicina, kirurgija i rendgen, sve ispostave Zavoda za hitnu medicinu, bolnica Dr. Martin Horvat u Rovinju, palijativna služba Istarskih domova zdravlja, jedna obiteljska liječnica, a prije par dana pristup smo dali i palijativnoj službi Primorsko-goranske županije. Svaki od njih u videokonferenciju može pozvati 25 ljudi istovremeno. Sve to sponzori su financirali s oko 60 tisuća kuna. Da smo koristili tradicionalne sustave, cijena bi bila oko 900 tisuća kuna. Dakle, uštedjeli smo oko 94 posto sredstava, a uz to Medlink je mobilan sustav koji prati korisnika, dostupan svuda gdje postoji pristup internetu.
- Ali nema svaka nonica kompjutor…
- Sustav je prvenstveno namijenjen medicinarima, bolesnici se priključuju na pozivnicu liječnika u dogovoreno vrijeme. Naravno da svaka nonica nema računalo, ali ima unuka s pametnim telefonom koji će ga staviti pred nju i reći, evo popričaj s doktorom. A mlađe generacije koje odrastaju već su danas dovoljno informatički pismene.
- Hoće li onda doktori morati stalno biti online?
- Ne. U sustavu se vidi tko je logiran.
- Pravi ste stručnjak za kompjutore?
- Da, informatika i fizika su dodatna područja koja me zanimaju, to me psihički odmara nakon liječničkog posla. Prvo računalo dobio sam 1978., imao sam sreću da mi je otac pomorac i donio mi je mali ZX1, prvo mini-računalo za mase. Zainteresirao sam se i u biti s njima rastao. I videokonferencijski sustav o kojem govorimo našao sam na stranicama CERN-a koje često posjećujem pa sam preko njih i došao do proizvođača u Americi. Skupi su, ali sam uspio uz pomoć nekoliko tvrtki iz Hrvatske dobiti najam servera i godinu dana možemo ga testirati besplatno. Poslije možemo produžiti najam, ali mišljenja sam da trebamo skupiti novac i kupiti taj hardver za što nam treba oko 320 tisuća kuna, to je vrijednost jednog boljeg automobila. Time bismo mogli pokriti 100 doktora u Istri. U potrazi smo za sponzorima, jer na EU-fondovima trenutno nema mogućnosti aplikacije za projekte ove vrste.
- Rekli ste da ćete krajem siječnja svoje jeftino rješenje umrežavanja hitne i drugih zdravstvenih službi predstaviti i u Zagrebu, u Hrvatskom zavodu za hitnu medicinu. Očekujete li podršku za širenje sustava Medlink na nacionalnoj razini?
- Moramo pokušati s manje novca napraviti što više. U svijetu se pokazalo da videokonferencijski sustavi povećavaju iskoristivost zdravstvenog kadra. Istu platformu koriste u Kanadi (OTN, najveća telemedicinska mreža s 1.700 lokacija), u Americi (Klinika Mayo), u Švicarskoj (Cyber fish) gdje je umreženo oko 10 tisuća liječnika, u Danskoj je to nacionalni standard, a u Njemačkoj sada na ovoj platformi grade najveći telemedicinski sustav u Europi, a koristi ga i Philips u svojim e-care sustavima. Naravno da očekujem podršku, jer je odnos uloženo-dobiveno odličan.
- Što je s dostupnošću zdravstvene zaštite, posebno hitne, žiteljima udaljenih sela i zaselaka, recimo u Istri? Nije bolje ni Umažanima koji do pulske bolnice imaju sat vožnje.
- Nije isto zbrinjavati 30-40 tisuća ljudi u jednom dijelu grada ili isto toliko ljudi lociranih na širem zemljopisnom području. Budimo iskreni: svi građani, na ovaj ili onaj način, plaćaju 15 posto doprinosa za zdravstvo. I stanovnik Potpićna kao i onaj koji živi u velegradu i ima tri bolnice na kilometar od kuće. Spominjete Umag. U Umagu je po "standardu" jedan kompletan tim hitne medicine, koji skrbi za područje od oko 360 četvornih kilometara s oko 30 tisuća stanovnika, a najbliža bolnica im je pulska - dva i pol sata treba im za doći i vratiti se. Rijeka im je još dalje. Tu je uveden nadstandard koji plaća Županija i lokalna zajednica i imaju dva tima. Ako dobiju dva poziva istovremeno, jako im je teško, plus bolesnici koji im dolaze sami, izvan radnog vremena njihovih liječnika, vikendom i praznikom, noću kad jedino u hitnoj službi mogu potražiti medicinsku pomoć.
Ljeti imaju dvostruko više stanovnika i dvostruko više posla. HZZO bi trebao u zdravstvenu mrežu ukalkulirati specifične potrebe turističkih regija. Ne može samo broj stanovnika i broj intervencija biti isključiv parametar. Ispostava Pula po standardu ima dva tima, a godišnje zbrine 6.700 bolesnika, dok Umag i Labin imaju po jedan tim a zbrinu oko 9.100 odnosno 11.000 bolesnika. Zato su i dobili nadstandarde koji ovise o dodatnim sredstvima Županije i lokalne zajednice. U novoj zdravstvenoj mreži nisu predviđena nikakva proširenja, ali ću ipak na tome inzistirati. Ljeti u Istri dobivamo još jedan tim za Ipsilon, ali smatram da za cijelu godinu trebamo imati barem još jedan tim 1 i tim 2 koje bih smjestio negdje u centru Istre. Uskakali bi kolegama uz obalu kad oni odvezu pacijenta u Pulu ili Rijeku, da ispostave ne budu prazne do povratka matične ekipe s terena.
- Ministarstvo zdravlja uvelo je primarnu telemedicinsku mrežu u hrvatske bolnice? Kako to funkcionira?
- U primarnoj telemedicinskoj mreži postoji oprema koja je skupa i fiksna. Ako želite, recimo, bolesnika iz šok-sobe pokazati kolegi u Zagrebu ne možete, jer je telemedicinska oprema u jednoj sobi, a bolesnik u drugoj sobi, na drugom kraju bolnice, moguće i spojen na aparat za disanje i slično. Uz naše rješenje, koristeći tablet ili mobitel imamo pristup sustavu od bilo kuda i jednostavno prikažemo bolesnika i njegove nalaze kolegi npr. na Rebru. Hrvatski zavod za telemedicinu dobio je prošle godine 7,5 milijuna kuna i napravio oko tisuću telemedicinskih konzultacija; dakle, jedna je koštala 900-1.000 eura, a naš sustav iste kvalitete košta neusporedivo manje. Bit će, naravno, lobiranja prodavača skupe opreme da nas na neki način ograniče, međutim, ovaj sustav već koriste mnoge zemlje Europske unije, a kako smo mi dio Europe, zakon je za sve jednak i ne može nas nitko natjerati da koristimo skupa rješenja ako imamo alternativu. Zasad ćemo pokrenuti samo videokonferencijski modul, a telemedicinski kad dobijemo dozvolu za rad od Hrvatskog zavoda za telemedicinu.
Rodom Splićanin, riječki student, pulski doktor
Dr. Srđan Jerković riječki je student, rodom Splićanin (rođen 1960.), pa krećući se strogo uz more, prema zapadu, stiže do Pule gdje je dobio prvo radno mjesto, odradio pripravnički staž i položio stručni ispit 1986. godine. Nakon rada u obiteljskim i turističkim ambulantama, zapošljava se u hitnoj pomoći koja je tada bila pri medicinskom centru, prelazi u djelatnost za anesteziju, reanimaciju i intenzivno liječenje za što polaže i specijalizaciju. Iza njega je više od 20 godina rada u hitnoći, od operacijske sale do intenzivne njege i zbrinjavanja bolesnika, što je bolnički nastavak onoga što počinje u izvanbolničkoj hitnoj službi.
- Nakon toga napravio sam pauzu godinu dana. Dao sam otkaz, jer sam bio premoren. Satnica je bila jako visoka, radili smo ponekad i 230 sati mjesečno, a prije toga bio je rat, išli smo po terenima u Lici, na Velebitu, nakon čega u bolnici odrađujete svoje smjene. Nastupio je kroničan umor. Nakon pauze od godinu dana počeo sam opet raditi na hitnoj pomoći, gdje sam ostao dvije-tri godine, sve do otvaranja hitnog prijema u pulskoj bolnici 2013. kamo me pozvao tadašnji ravnatelj dr. Lems Jerin. Krajem prošle godine javio sam se na natječaj za ravnatelja Zavoda za hitnu medicinu i sa svojim programom dobio povjerenje, kaže dr. Jerković. (Duška PALIBRK, snimio Milivoj MIJOŠEK)